Glossar: die wichtigsten Begriffe kurz erklärt

Hier finden Sie die wichtigsten Begriffe zum Thema Gesundheitsfonds.

Bundesversicherungsamt

Das Bundesversicherungsamt (BVA) führt die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Krankenkassen. Dem BVA obliegt auch die Durchführung des Riskostrukturausgleichs (RSA), den es bereits seit 1994 gibt. Der Schätzerkreis, der für die Ermittlung des ab 01.01.2009 gültigen einheitlichen Beitragssatzes zuständig ist, wird zukünftig ebenfalls beim BVA angesiedelt sein. Dem Schätzerkreis gehören Fachleute des BVA, des Bundesministeriums für Gesundheit und des GKV-Spitzenverbandes an. Der Gesundheitsfonds wird durch das BVA als Sondervermögen verwaltet.

Einheitlicher Beitragssatz

Mit Einführung des Gesundheitsfonds am 01.01.2009 gilt für alle gesetzlich Versicherten ein einheitlicher Beitragssatz: 15,5 %. Die Höhe des Beitragssatzes wird nicht mehr von den Kassen bestimmt. Stattdessen ermittelt der Schätzerkreis beim Bundesversicherungsamt den Beitragssatz, der ab 2009 spätestens bis zum 01.11. des jeweiligen Jahres festgesetzt werden muss – per Rechtsverordnung von der Bundesregierung.

GKV-WSG

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) wurde am 02.02.2007 beschlossen. Darin ist das Konzept des Gesundheitsfonds/der Umorganisation der Finanzierung der GKV geregelt. Außerdem enthält es Neuregelungen für die Honorierung der Ärzte und Änderungen zur Arzneimittelversorgung.

Gesundheitsfonds

In den Gesundheitsfonds fließen ab dem 01.01.2009 alle Krankenversicherungsbeiträge sowie Steuerzuschüsse des Bundes. Versicherte und Arbeitgeber/Rentenversicherung zahlen die Versicherungsbeiträge anteilig. Wie bisher entrichten die Versicherten 0,9 %-Punkte zusätzlich – den so genannten Sonderbeitrag.

Die Krankenkassen erhalten für ihre Versicherten Zuweisungen aus dem Fonds: eine Pauschale pro Versicherten zusäliche Zuschläge nach Alter, Geschlecht und Krankheit (siehe Morbi-RSA).

Morbi-RSA

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ist ein Ausgleich der durchschnittlichen Krankheitskosten, der sich direkt am Gesundheitszustand eines Versicherten orientiert. Ab dem 01.01.2009 erhalten Krankenkassen über den Morbi-RSA zusätzlich Geld für Versicherte, die an einer von 80 ausgewählten Erkrankungen leiden. Diese Erkrankungen sind in 80 codierten Krankheitsgruppen (Link setzen] zusammengefasst.

Das Verfahren für den Morbi-RSA ermittelt Zuschläge für die Morbiditätsmerkmale: Arzneimittel-Verordnung, Krankenhaus-Diagnosen, Erwerbsminderungs-Status sowie Alter und Geschlecht.

Der Morbi-RSA soll künftig dafür sorgen, dass sich der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen vor allem um die Qualität der Gesundheitsversorgung dreht.

Beispiel für die Zuweisung über den Morbi-RSA

Helga Mustermann (53 Jahre, Erwerbsminderungsrentnerin) hat die Diagnosen Hypertonie, Diabetes mellitus und Osteoarthritis der Hüfte.

Ihr werden folgende Risikomerkmale zugeordnet. Die zugeordneten Diagnosen müssen sämtliche Bedingungen erfüllen, um einer hierarchisierten Morbiditätsgruppe (HMG) zugeordnet zu werden. Ihre Krankenkasse erhält für folgende Zu- und Abschläge je Risikomerkmal für sie:

Charakteristika	Risikomerkmal	Zuweisung pro Monat	Zuweisung pro Jahr
Grundpauschale		185,64 €	2.227,68 €
53 Jahre, weiblich	AGG 011	- 100,21 €	- 1.202,52 €
Erwerbsminderungsrentnerin	EMG 003	116,67 €	1.400,04 €
Hypertonie	HMG 091	38,48 €	461,76 €
Diabetes mellitus	HMG 019	66,18 €	794,16 €
Osteoarthritis der Hüfte	HMG 040	166,15 €	1.993,80 €
Gesamtzuweisung		472,91 €	5.674,92 €

AGG = Alter- und Geschlechtsgruppe; EMG = Erwerbsminderungsgruppe; HMG = hierarchisierte Morbiditätsgruppe

Quelle: BKK Landesverband Bayern

Zusätzlich erhält die Krankenkasse Zuweisungen für Krankengeld, Verwaltungskosten, Satzungs- und Ermessungsleitungen sowie für eingeschriebene Mitglieder in einem Disease-Management-Programm (DMP).

Sonderbeitrag

2005 führte der Gesetzgeber einen Sonderbeitrag von 0,9 %-Punkten in der GKV ein. Die Ziele: Die Arbeitgeber sollten von Lohnnebenkosten entlastet werden – und der Zahnersatz sollte ganz aus der GKV herausgenommen und privat und einkommensunabhängig abgesichert werden, was allerdings schnell wieder fallengelassen wurde.

Im Gegenzug zum Sonderbeitrag wurden die Krankenkassen verpflichtet, den allgemeinen Beitragssatz um 0,9 Prozentpunkte zu senken. Mit der Einführung des Sonderbeitrages wurde die paritätische (Hälfte-Hälfte-) Finanzierung aufgegeben.

SMILE-Tarif

Siehe Wahltarif.

Sonderkündigungsrecht

Eine Krankenkasse muss die Erhebung des Zusatzbeitrages einen Monat vor Jahresende veröffentlichen. In diesem Fall haben Sie als Versicherte/r ein Sonderkündigungsrecht. Das heißt, die 18-monatige Bindung an die Krankenkasse entfällt und Sie können zum Ende des übernächsten Kalendermonats kündigen. Wichtig: Das Sonderkündigungsrecht gilt nur bis zur erstmaligen Fälligkeit des Zusatzbeitrages bzw. bis zu einer Änderung der Prämie.

Bei einer solchen Kündigung braucht der Zusatzbeitrag zudem bis zum Inkrafttreten der Kündigung nicht gezahlt werden. Beispiel: Ihre Krankenkasse erhebt einen Zusatzbeitrag zum 01.02.2009, der ab dem 15.02.2009 fällig wird. Dann können Sie bis zum 14.02.2009 kündigen und müssen bis zum Wechsel im April (übernächster Kalendermonat) keinen Zusatzbeitrag zahlen.

Hinweis: Erhebt die neue Krankenkasse selbst einen Zusatzbeitrag oder senkt die Prämie, dann haben Sie auch bei dieser Krankenkasse ein Sonderkündigungsrecht.

Steuerzuschuss

Zur Finanzierung der Gesundheitskosten tragen auch Steuerzuschüsse des Bundes bei. Mit den Zuschüssen sollen vor allem versicherungsfremde Leistungen finanziert werden, die von der GKV mitgetragen werden. Dazu gehört zum Beispiel die Mitversicherung von Kindern. Die Zuschüsse des Bundes sind gesetzlich garantiert und belaufen sich auf 2,5 Milliarden € in 2008. 2009 wird der Zuschuss 4 Milliarden € betragen. Jährlich wächst der Zuschuss um 1,5 Milliarden € bis zu einer maximalen Gesamtsumme von 16 Milliarden € pro Jahr.

Wahltarif

Wahltarife sind besondere Tarife der Krankenkassen, mit denen Versicherte Geld sparen oder ihren Versicherungsschutz um besondere Leistungen erweitern können. Es werden beispielsweise Wahltarife für Krankengeld und Selbstbehalt angeboten. Mit dem Abschluss eines Wahltarifes tritt eine gesetzlich vorgeschriebene Bindungsfrist von drei Jahren in Kraft.

Zusatzbeitrag

Jede Krankenkasse, deren Leistungsausgaben höher sind als die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, muss einen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten fordern. Bis zu einer Höhe von 8,00 € kann dieser in jedem Fall von jedem Versicherten erhoben werden. Übersteigt der Zusatzbeitrag die Summe von 8,00 €, greift die Überforderungsklausel. Sie regelt, dass der Zusatzbeitrag maximal 1 % des beitragspflichtigen Einkommens eines Versicherten betragen darf. Der Zusatzbeitrag ist allein von den Versicherten zu entrichten – es gilt hier also keine Parität zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern.

Übrigens

Ihre CITY BKK bietet Ihnen auch nach dem Start des Gesundheitsfonds exklusive Zusatzleistungen und attraktive Serviceangebote:

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Weitere Vorteile der CITY BKK finden Sie in unserer Vorteilsübersicht.

Download: Liste der 80 Krankheiten des Morbi-RSA

 

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